25.跟骨的外侧扩大入路——大L形切口（AO官网版）

1. 概述

跟骨外侧扩大入路是治疗跟骨关节内移位骨折最常用的手术入路。超过90%伴有关节面移位的跟骨骨折可通过该入路处理。

跟骨骨折形态多样，但若谨慎操作，该入路仍是最安全且最具实用性的选择。

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2. 解剖

血供

理解足跟外侧皮下组织血供至关重要，因该入路术后伤口愈合问题常见。腓动脉穿支为足外侧皮肤及软组织提供血运。皮缘潜行剥离可能导致坏死风险，因此必须构建全层皮瓣以预防此类并发症。

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posterior tibial artery 胫后动脉

peroneal artery腓动脉

lateral plantar artery足底外侧动脉

medial plantar artery

足底内侧动脉

medial malleolar branches内踝支

calcaneal branches of posterior tibial artery胫后动脉跟骨支

sural nerve腓肠神经

· 跟骨外侧动脉负责该L形皮瓣转角处的主要血供

· 足跟垫血供主要来自胫后动脉内侧分支

· 需在入路水平段保护腓肠神经

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perforating peroneal artery腓动脉穿支

   - 腓动脉发出的穿支，参与足部外侧血供

lateral tarsal artery跗外侧动脉

   - 足背动脉的分支，分布于跗骨外侧区域

artery of tarsal sinus跗骨窦动脉

   - 供应跗骨窦区域（距骨与跟骨间重要解剖间隙）的动脉

韧带与肌腱

腓骨肌腱位于跟骨外侧，需注意伸肌支持带、跟腓韧带和距跟韧带的位置。

在构建全层L形皮瓣时，需将支持带附着点、跟腓韧带及距跟韧带从骨面剥离。

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fibulocalcaneal tendon跟腓韧带

talocalcaneal tendon距跟韧带

peroneal tendons腓骨肌腱

3. 手术时机

正确把握手术时机是预防局部伤口并发症的关键。过早手术易致皮缘坏死，需耐心等待最佳手术条件。

· 观察并保护皮肤水疱

· 图示严重创伤后3天患足，此时不宜手术

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以足外侧皮肤皱褶恢复（'皱褶征'）作为手术时机判断标准。通常伤后8-14天为最佳手术窗口，过迟可能增加复位难度及切口闭合困难。

· 图示伤后14天适合手术的患足，可见明显皱褶征（wrinkle sign）

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4. 切口

皮肤切开

皮瓣血供处于'分水岭'区域（ “watershed” area），需特别注意纵行切口与垂直切口交汇处的软组织瓣转角处理。

· 后侧切口位于腓骨与跟腱中点

· 水平切口沿第五跖骨基底走行（the fifth metatarsal）

· 交汇处需精细处理皮缘

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皮瓣剥离

转角处切口需直达骨面以确保全厚皮瓣。避免皮缘潜行剥离，在掀起皮瓣时切断支持带并剥离跟腓韧带及距跟韧带。腓骨肌腱与腓肠神经保留于皮瓣内不外露，向上剥离可显露距下关节（subtalar joint ）及跗骨窦（sinus tarsi）。

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retinaculum of the peroneal tendons腓骨肌腱支持带

subtalar capsule距下关节囊

关节囊切开

切开距下关节囊（subtalar capsule）

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talus距骨清除血肿后于距骨外侧突和腓骨置入克氏针牵引。

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5. 伤口闭合

采用双层缝合配合负压引流：  

- 可吸收线对合皮下组织  

- 确保切口远端转角无过度张力，必要时推进皮瓣  

- Allgöwer-Donati法间断缝合皮肤，皮缘对合平整。

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愈合并发症

约15%病例出现伤口问题，以切口尖端受累最常见。可能表现为皮缘坏死、软组织感染，严重者可进展为深部感染。多数可通过密切观察、抗生素治疗、伤口护理及清创处理。

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